Gymnase George Cousin / avenue Claude Bernard / Les Coudreaux – Chelles tél : 01-60-08-74-43
Portable : 06 67-82-59-48

Fiche d’adhésion

2007 / 2008

NOM : …………………………………............................................................... Prénom : ………………………Date de naissance : …… / ….. /…… Adresse :……………………………………………………. ………………………………................................................................................................ Localité ………………………………………….................................................Code postal …….…………… Adresse internet:................................................................................ Tél. fixe ………………………... Portable …………………………………..
COTISATION LICENCE	1er membre de la famille			Autres membres
	Licence & assurance FSGT	*Cotisation* annuelle	Total	Licence & assurance FSGT		*Cotisation* annuelle	Total
ADULTES (nés en 88 et avant)	29,30 €	64,70 €	94 €	29,30 €		44,70 €	74 €
JEUNES (nés de 89 à 92)	24,30 €	64,70 €	89 €	24,30 €		44,70 €	69 €
ENFANTS (nés en 93 et après)	16,60 €	64,40 €	81 €	16,60 €		44,40 €	61 €
La pratique de l’activité et la demande de licence ne sont possibles qu’après le dépôt du dossier complet d’inscription.
Fiche d’adhésion remplie et signée, Certificat médical, Chèque à l’ordre de Chelles Grimpe, de ………….€ 3 enveloppes timbrées à votre adresse ( jeu par famille), 2 photos (pour les nouveaux adhérents).					à Chelles, le . . . . . / . . . . . . / . . . . . . Signature :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. , autorise les responsables de Chelles Grimpe à faire procéder à l’hospitalisation de mon enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ainsi qu’à toute intervention chirurgicale, en cas d’absolue nécessité.					à Chelles, le . . . . . / . . . . . . / . . . . . . Signature :
MATERIEL
Indispensable : 1 frein / descendeur (ex: reverso ou tube ) + 1 mousqueton à vis de sécurité. : 1 paire de chaussons d’escalade.
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . , Docteur en Médecine, certifie qu’après examen clinique, M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne semble pas présenter de contre-indication à la pratique de l’escalade.					à Chelles, le . . . . . / . . . . . . / . . . . . . Cachet : Signature :
ASSURANCE
Je déclare qu’une notice « Assurance Individuelle Accident FSGT » m’a bien été remise avec ma licence, lors de mon adhésion à Chelles Grimpe.					à Chelles, le . . . . . / . . . . . . / . . . . . . Signature :